Grundlæggende koncept
Parenteral ernæring (PN) er tilførsel af ernæring intravenøst som ernæringsmæssig støtte før og efter operationer og til kritisk syge patienter. Al ernæring leveres parenteralt, kaldet total parenteral ernæring (TPN). Ruterne for parenteral ernæring omfatter perifer intravenøs ernæring og central intravenøs ernæring. Parenteral ernæring (PN) er den intravenøse tilførsel af næringsstoffer, som patienter har brug for, herunder kalorier (kulhydrater, fedtemulsioner), essentielle og ikke-essentielle aminosyrer, vitaminer, elektrolytter og sporstoffer. Parenteral ernæring er opdelt i komplet parenteral ernæring og delvis supplerende parenteral ernæring. Formålet er at sætte patienter i stand til at opretholde ernæringsstatus, vægtøgning og sårheling, selv når de ikke kan spise normalt, og at små børn kan fortsætte med at vokse og udvikle sig. Intravenøse infusionsruter og infusionsteknikker er nødvendige garantier for parenteral ernæring.
Indikationer
De grundlæggende indikationer for parenteral ernæring er personer med gastrointestinal dysfunktion eller svigt, herunder dem, der har brug for parenteral ernæringsstøtte i hjemmet.
Signifikant effekt
1. Gastrointestinal obstruktion
2. Absorptionsdysfunktion i mave-tarmkanalen: ① Korttarmssyndrom: omfattende tyndtarmsresektion >70%~80%; ② Tyndtarmsygdom: sygdom i immunsystemet, intestinal iskæmi, multiple intestinale fistler; ③ Strålingsenteritis, ④ Svær diarré, vanskelig behandlingsbar Seksuel opkastning > 7 dage.
3. Svær pankreatitis: Første infusion til redning af shock eller MODS, efter at vitale tegn er stabile. Hvis intestinal lammelse ikke elimineres, og enteral ernæring ikke kan tolereres fuldt ud, er det indikation for parenteral ernæring.
4. Høj katabolisk tilstand: omfattende forbrændinger, alvorlige sammensatte skader, infektioner osv.
5. Alvorlig underernæring: Underernæring på grund af protein-kaloriemangel ledsages ofte af gastrointestinal dysfunktion og kan ikke tolerere enteral ernæring.
Støtten er gyldig
1. Perioperativ periode efter større operationer og traumer: Ernæringsstøtte har ingen signifikant effekt på patienter med god ernæringsstatus. Tværtimod kan det øge infektionskomplikationer, men det kan reducere postoperative komplikationer for patienter med svær underernæring. Svært underernærede patienter har brug for ernæringsstøtte i 7-10 dage før operationen. For dem, der forventes ikke at genoprette mave-tarmfunktionen inden for 5-7 dage efter en større operation, bør parenteral ernæringsstøtte påbegyndes inden for 48 timer efter operationen, indtil patienten kan få tilstrækkelig ernæring. Enteral ernæring eller fødeindtag.
2. Enterokutane fistler: Under forudsætning af infektionskontrol og tilstrækkelig og korrekt dræning kan ernæringsmæssig støtte få mere end halvdelen af enterokutane fistler til at hele sig selv, og definitiv kirurgi er blevet den sidste behandling. Parenteral ernæringsstøtte kan reducere gastrointestinal væskesekretion og fistlerflow, hvilket er gavnligt for at kontrollere infektion, forbedre ernæringsstatus, forbedre helbredelsesraten og reducere kirurgiske komplikationer og dødelighed.
3. Inflammatoriske tarmsygdomme: Crohns sygdom, colitis ulcerosa, intestinal tuberkulose og andre patienter, der er i et aktivt sygdomsstadium eller er komplicerede med abdominal byld, tarmfistler, tarmobstruktion og blødning osv., er parenteral ernæring en vigtig behandlingsmetode. Det kan lindre symptomer, forbedre ernæringen, give tarmkanalen hvile og lette reparationen af tarmslimhinden.
4. Svært underernærede tumorpatienter: For patienter med et vægttab på ≥ 10 % (normal kropsvægt) bør parenteral eller enteral ernæringsstøtte gives 7 til 10 dage før operationen, indtil enteral ernæring eller tilbagevenden til spisning efter operationen.
5. Utilstrækkelighed af vigtige organer:
① Leverinsufficiens: Patienter med levercirrose har en negativ ernæringsbalance på grund af utilstrækkeligt fødeindtag. I den perioperative periode med levercirrose eller levertumor, hepatisk encefalopati og 1 til 2 uger efter levertransplantation bør personer, der ikke kan spise eller modtage enteral ernæring, gives parenteral ernæring. Ernæringsmæssig støtte.
② Nyreinsufficiens: akut katabolisk sygdom (infektion, traume eller multiorgansvigt) kombineret med akut nyresvigt, kronisk nyresvigt hos dialysepatienter med underernæring, som har brug for parenteral ernæringsstøtte, fordi de ikke kan spise eller modtage enteral ernæring. Under dialyse for kronisk nyresvigt kan parenteral ernæringsblanding infunderes under intravenøs blodtransfusion.
③ Hjerte- og lungeinsufficiens: ofte kombineret med blandet protein-energi-underernæring. Enteral ernæring forbedrer klinisk status og gastrointestinal funktion ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og kan gavne patienter med hjertesvigt (evidens mangler). Det ideelle forhold mellem glukose og fedt hos KOL-patienter er endnu ikke fastlagt, men fedtforholdet bør øges, den samlede mængde glukose og infusionshastigheden bør kontrolleres, protein eller aminosyrer bør gives (mindst 1 g/kg.d), og tilstrækkelig glutamin bør anvendes til patienter med kritisk lungesygdom. Det er gavnligt at beskytte alveolært endotel og tarmassocieret lymfoidvæv og reducere lungekomplikationer. ④Inflammatorisk adhæsiv tarmobstruktion: perioperativ parenteral ernæringsstøtte i 4 til 6 uger er gavnlig for genoprettelse af tarmfunktionen og lindring af obstruktion.
Kontraindikationer
1. Personer med normal mave-tarmfunktion, der tilpasser sig enteral ernæring eller genopretter mave-tarmfunktionen inden for 5 dage.
2. Uhelbredelige, uden håb om overlevelse, døende eller irreversible komapatienter.
3. Dem, der har brug for akut operation og ikke kan implementere ernæringsmæssig støtte før operationen.
4. Kardiovaskulær funktion eller alvorlige stofskifteforstyrrelser skal kontrolleres.
Ernæringsvej
Valg af den passende vej til parenteral ernæring afhænger af faktorer som patientens vaskulære punkteringshistorik, venøs anatomi, koagulationsstatus, forventet varighed af parenteral ernæring, plejemiljøet (indlagt eller ej) og arten af den underliggende sygdom. For indlagte patienter er kortvarig perifer venøs eller central venøs intubation det mest almindelige valg; til patienter, der får langvarig behandling, uden for hospitalet, anvendes perifer venøs eller central venøs intubation eller subkutane infusionsbokse oftest.
1. Perifer intravenøs parenteral ernæring
Indikationer: ① Kortvarig parenteral ernæring (<2 uger), osmotisk tryk i næringsopløsning mindre end 1200 mOsm/LH2O; ② Kontraindikation eller umulighed for centralt venekateter; ③ Kateterinfektion eller sepsis.
Fordele og ulemper: Denne metode er enkel og nem at implementere, kan undgå komplikationer (mekaniske, infektion) relateret til central venekateterisation, og det er nemt at opdage forekomsten af flebitis tidligt. Ulempen er, at det osmotiske tryk ved infusionen ikke bør være for højt, og gentagen punktering er nødvendig, hvilket er tilbøjeligt til flebitis. Derfor er den ikke egnet til langvarig brug.
2. Parenteral ernæring via centralvenen
(1) Indikationer: parenteral ernæring i mere end 2 uger og osmotisk tryk i næringsopløsningen højere end 1200 mOsm/LH2O.
(2) Kateterisationsvej: gennem den indre halsvene, vena subclavia eller den perifere vene i den øvre ekstremitet til vena cava superior.
Fordele og ulemper: Vena subclavia-kateteret er let at flytte og pleje, og den primære komplikation er pneumothorax. Kateterisering gennem den indre jugularis-vene begrænsede jugularis-bevægelsen og forbindingen og resulterede i lidt flere komplikationer som lokalt hæmatom, arteriel skade og kateterinfektion. Perifer vene-til-central kateterisering (PICC): Den præcious vena er bredere og lettere at indsætte end cephalvenen, hvilket kan undgå alvorlige komplikationer såsom pneumothorax, men det øger forekomsten af tromboflebitis og intubationsluxation samt vanskeligheden ved operation. De uegnede parenterale ernæringsruter er den eksterne jugularis-vene og lårbensvenen. Førstnævnte har en høj forekomst af fejlplacering, mens sidstnævnte har en høj forekomst af infektiøse komplikationer.
3. Infusion med subkutant indlagt kateter gennem centralt venekateter.
Ernæringssystem
1. Parenteral ernæring af forskellige systemer (flerflaskeserie, alt-i-en og diafragmaposer):
①Seriel transmission af flere flasker: Flere flasker med næringsopløsning kan blandes og serielt transmitteres gennem det "trevejs" eller Y-formede infusionsrør. Selvom det er enkelt og nemt at implementere, har det mange ulemper og bør ikke anbefales.
②Total næringsopløsning (TNA) eller alt-i-en (AIl-in-One): Den aseptiske blandingsteknologi til total næringsopløsning går ud på at kombinere alle ingredienser i den daglige parenterale ernæring (glukose, fedtemulsion, aminosyrer, elektrolytter, vitaminer og sporstoffer) i en pose og derefter infundere den. Denne metode gør det mere bekvemt at give parenteral ernæring, og samtidig tilførsel af forskellige næringsstoffer er mere fornuftig for anabolismen. Efterbehandling Da den fedtopløselige blødgører i polyvinylchlorid (PVC)-poser kan forårsage visse toksiske reaktioner, er polyvinylacetat (EVA) i øjeblikket blevet brugt som det vigtigste råmateriale i parenterale ernæringsposer. For at sikre stabiliteten af hver komponent i TNA-opløsningen skal tilberedningen udføres i den angivne rækkefølge (se kapitel 5 for detaljer).
③Membranpose: I de senere år er nye teknologier og nye plastmaterialer (polyethylen/polypropylenpolymer) blevet anvendt i produktionen af færdige parenterale ernæringsposer. Det nye komplette næringsopløsningsprodukt (tokammerpose, trekammerpose) kan opbevares ved stuetemperatur i 24 måneder, hvilket undgår forureningsproblemet med næringsopløsninger, der fremstilles på hospitalet. Det kan bruges mere sikkert og bekvemt til parenteral ernæringsinfusion gennem central vene eller perifer vene hos patienter med forskellige ernæringsbehov. Ulempen er, at individualisering af formlen ikke kan opnås.
2. Sammensætning af parenteral ernæringsopløsning
I henhold til patientens ernæringsmæssige behov og metaboliske kapacitet formuleres sammensætningen af ernæringspræparater.
3. Speciel matrix til parenteral ernæring
Moderne klinisk ernæring bruger nye metoder til yderligere at forbedre ernæringsformuleringer for at forbedre patienternes tolerance. For at imødekomme behovene for ernæringsterapi tilbydes der særlige ernæringssubstrater til særlige patienter for at forbedre patientens immunfunktion, forbedre tarmbarrierefunktionen og forbedre kroppens antioxidantkapacitet. De nye særlige ernæringspræparater er:
①Fedtemulsion: inklusive struktureret fedtemulsion, langkædet, mellemkædet fedtemulsion og fedtemulsion rig på omega-3 fedtsyrer osv.
②Aminosyrepræparater: inklusive arginin, glutamindipeptid og taurin.
Tabel 4-2-1 Energi- og proteinbehov hos kirurgiske patienter
Patienttilstand energi kcal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Normal-moderat underernæring 20~250,6~1,0150:1
Moderat stress 25~301,0~1,5120:1
Høj metabolisk stress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Forbrænding 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N ikke-protein kalorie-til-nitrogen-forhold
Parenteral ernæringsstøtte til kronisk leversygdom og levertransplantation
Ikke-protein energi Kcal/(kg.d) protein eller aminosyre g/(kg.d)
Kompenseret cirrose 25~35 0,6~1,2
Dekompenseret cirrose 25~35 1,0
Hepatisk encefalopati 25~35 0,5~1,0 (øgning af forholdet mellem forgrenede aminosyrer)
25~351,0~1,5 efter levertransplantation
Forhold, der kræver opmærksomhed: Oral eller enteral ernæring foretrækkes normalt; hvis det ikke tolereres, anvendes parenteral ernæring: energien består af glukose [2 g/(kg.d)] og mellemlangkædet fedtemulsion [1 g/(kg.d)], fedt tegner sig for 35~50% af kalorierne; nitrogenkilden kommer fra sammensatte aminosyrer, og hepatisk encefalopati øger andelen af forgrenede aminosyrer.
Parenteral ernæringsstøtte til akut katabolisk sygdom kompliceret med akut nyresvigt
Ikke-protein energi Kcal/(kg.d) protein eller aminosyre g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (daglig dialysepatienter)
Forhold der kræver opmærksomhed: Oral eller enteral ernæring foretrækkes normalt; hvis det ikke tolereres, anvendes parenteral ernæring: energien består af glukose [3~5 g/(kg.d)] og fedtemulsion [0,8~1,0 g/(kg.d)]; ikke-essentielle aminosyrer (tyrosin, arginin, cystein, serin) hos raske personer bliver betinget essentielle aminosyrer på dette tidspunkt. Blodsukker og triglycerider bør overvåges.
Tabel 4-2-4 Anbefalet daglig mængde total parenteral ernæring
Energi 20~30 kcal/(kg.d) [Vandforsyning 1~1,5 ml pr. 1 kcal/(kg.d)]
Glukose 2~4 g/(kg.d) Fedt 1~1,5 g/(kg.d)
Kvælstofindhold 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminosyre 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektrolytter (gennemsnitligt dagligt behov for parenteral ernæring hos voksne) Natrium 80~100 mmol Kalium 60~150 mmol Klor 80~100 mmol Calcium 5~10 mmol Magnesium 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Fedtopløselige vitaminer: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vandopløselige vitaminer: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Pantothensyre 15 mg Niacinamid 40 mg Folsyre 400 µg 100 mg
Sporstoffer: kobber 0,3 mg jod 131 µg zink 3,2 mg selen 30~60 µg
Molybdæn 19µg Mangan 0,2~0,3mg Krom 10~20µg Jern 1,2mg
Opslagstidspunkt: 19. august 2022